Otros trastornos osteomusculares y articulares

Los trastornos reumáticos constituyen un amplio conjunto de trastornos dolorosos que afectan, en primer lugar, a las articulaciones y las estructuras relacionadas del sistema osteomuscular, pero también puede producirse una extensa afectación de otros sistemas. El término artritis se utiliza cuando la enfermedad está limitada a las articulaciones. Algunas de las formas más frecuentes de artritis se tratan en esta sección, como la artritis reumatoide, la osteoartritis, la artritis juvenil idiopática y las espondiloartropatías, como la espondilitis anquilosante. Otras afecciones relacionadas con la artritis y que se comentan en otros capítulos son la gota y el lupus eritematoso sistémico.

Los términos reumatismo de partes blandas y reumatismo no articular se utilizan para describir numerosos trastornos dolorosos asociados a enfermedades de las estructuras que rodean a una articulación.
Artritis juvenil idiopática

La artritis juvenil idiopática (artritis juvenil crónica) es un término utilizado para describir un grupo clínicamente heterogéneo de artritis idiopáticas que afectan a niños menores de 16 años.

Los métodos de tratamiento son generalmente los mismos que para la artritis reumatoide en adultos, aunque sobre algunos fármacos la experiencia de su uso en niños es escasa. La artritis juvenil idiopática es una de las pocas indicaciones del AAS en niños, aunque se prefieren otros AINE.
Artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que afecta fundamentalmente a las articulaciones sinoviales y produce una discapacidad progresiva y un incremento de la mortalidad. La artritis reumatoide inicial se caracteriza fundamentalmente por la inflamación de la membrana sinovial; con la evolución de la enfermedad el paciente presenta destrucción del cartílago y del hueso. Las características extraarticulares consisten generalmente en malestar general, fatiga, pérdida de peso, fiebre y anemia. Los síntomas asociados a formas más graves de la enfermedad consisten en vasculitis, pericarditis, pleuresía, derrame pleural, fibrosis intersticial pulmonar, neuropatías periféricas, nódulos subcutáneos y pulmonares, escleritis y síndrome de Sjögren. El reumatismo palindrómico recidivante se caracteriza por episodios repetidos de artritis y periartritis sin fiebre; las articulaciones aparecen normales entre un episodio y otro.

La gravedad y evolución de la artritis reumatoide varía ampliamente según el paciente. Algunos experimentan episodios breves con ataques de corta duración o nula progresión de la enfermedad, pero la mayoría presentan recaídas intermitentes y remisiones con un patrón global de destrucción articular y deformidad lenta y progresiva; en algunos pacientes la enfermedad puede progresar de forma muy rápida.

Puesto que no existe curación para la artritis reumatoide, su tratamiento está destinado al alivio del dolor y a la mejoría o el mantenimiento de la funcionalidad de la articulación. Esto se consigue mediante la fisioterapia y con tratamiento farmacológico. En algunos casos se requiere cirugía.

La elección de los fármacos para el alivio del dolor depende de la gravedad de los síntomas. En los casos moderados, es suficiente un analgésico como el paracetamol, pero la mayoría de los pacientes necesitan el efecto antiinflamatorio adicional que proporciona un AINE. Aunque tan sólo existen pequeñas diferencias entre los distintos AINE en lo que respecta a la actividad antiinflamatoria, la respuesta de los pacientes varía enormemente. Cuando se inicia el tratamiento con un AINE, la dosis se incrementa de forma gradual hasta alcanzar la máxima recomendada al cabo de 1 o 2 semanas; si la respuesta es insuficiente transcurridas 4 semanas aproximadamente o si los efectos adversos son intolerables, se prueba con otros AINE. El tratamiento con AINE como celecoxib y rofecoxib, que son inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 se limita a aquellos pacientes propensos a padecer problemas gastrointestinales graves si se administra un AINE no selectivo. Los analgésicos de administración tópica como los AINE, la capsaicina o los rubefacientes pueden aliviar ligeramente el dolor, pero su eficacia, si la tienen, es dudosa.

Aunque los AINE producen un alivio sintomático, no influyen en el progreso de la enfermedad. El uso de fármacos antirreumáticos de acción lenta (FARAL) (también llamados fármacos de segunda línea) solía posponerse hasta que se obtuvieran indicios claros de la progresión de la enfermedad, pero en la actualidad se acepta que la lesión irreversible de la articulación ocurre, por lo general, en estadios iniciales de la enfermedad, por lo que los reumatólogos suelen añadir un FARAL poco tiempo después del diagnóstico de la artritis reumatoide. Hay indicios de que el tratamiento radical temprano puede mejorar el pronóstico, pero permanece sin determinar si debe administrarse a todos los pacientes con la enfermedad en estado inicial. Se desconoce asimismo si el uso precoz de FARAL reducirá la discapacidad a largo plazo, pero los datos obtenidos de 2.888 pacientes con artritis reumatoide estudiados durante una media de 9 años indicaron que el uso constante de FARAL proporciona una mejoría en la funcionalidad de la articulación a largo plazo.

Entre los FARAL se encuentran antimaláricos (cloroquina, dihidroxicloroquina), sulfasalazina, compuestos de oro (auranofina, aurotiomalato sódico), penicilamina e inmunosupresores (metotrexato, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, etanercept, infliximab y leflunomida). Se cree que la mayoría de los FARAL inhiben la liberación o la actividad de las citocinas implicadas en el mantenimiento del proceso inflamatorio, aunque pueden contribuir también otras acciones. El efecto terapéutico puede tardar entre 4 y 6 meses en detectarse.

Los compuestos de oro por vía intramuscular se han utilizado ampliamente en el tratamiento de la artritis reumatoide, y aunque en la actualidad aún se prescriben, su toxicidad y baja eficacia a largo plazo han cuestionado su utilidad en el tratamiento antirreumático. Las sales de oro por vía oral son menos tóxicas, pero también mucho menos eficaces. El entusiasmo inicial por la penicilamina también ha decaído a causa de su elevada incidencia de efectos adversos, aunque se tolera mejor que las sales de oro o los antimaláricos si la dosis no supera los 500 mg diarios. Los antimaláricos son menos eficaces que muchos otros FARAL, pero suelen ser menos tóxicos y se toleran mejor, por lo que suelen utilizarse en pacientes con las formas más leves de la enfermedad. La hidroxicloroquina se prefiere generalmente a la cloroquina. La sulfasalazina es a menudo uno de los FARAL de primera elección. Aproximadamente el 60% de los pacientes a los que se administra el fármaco siguen utilizándolo al cabo de 3 años. Los inmunosupresores también se emplean en la artritis reumatoide. El metotrexato puede disminuir la actividad de la enfermedad cuando se administra 1 vez a la semana a dosis lo bastante reducidas como para no producir inmunosupresión sistémica y los efectos adversos son poco importantes. En un estudio reciente a largo plazo, casi las 2 terceras partes de los pacientes tomaban aún metotrexato al cabo de 5 años. El uso concomitante de ácido fólico o ácido folínico reduce la toxicidad del metotrexato sin limitar su eficacia, aunque la pauta de administración podría ser importante. El riesgo de hepatotoxicidad continúa siendo motivo de preocupación; sin embargo, muchos reumatólogos consideran al metotrexato un FARAL de primera elección. La mejoría suele producirse antes con metotrexato que con otros FARAL. El empleo de otros inmunosupresores es discutible, pero la azatioprina y la ciclofosfamida se utilizan en algunos pacientes con enfermedad grave que no han respondido a otros fármacos. La ciclosporina es eficaz, pero debido a que preocupa su nefrotoxicidad, se reserva para la enfermedad resistente; la instauración de regímenes a dosis bajas ayuda a minimizar los efectos adversos. La leflunomida, el etanercept y el infliximab son inmunosupresores que se han introducido recientemente en el tratamiento de la artritis reumatoide. Se afirma que la leflunomida es tan eficaz como la sulfasalazina; los datos comparativos con el metotrexato son, sin embargo, contradictorios. No se dispone aún de resultados a largo plazo sobre estos nuevos fármacos y suelen reservarse como una segunda elección en el tratamiento con FARAL.

En la actualidad, los datos obtenidos de estudios comparativos son insuficientes y sólo permiten una simple clasificación de los FARAL en cuanto a eficacia y toxicidad, pero se han publicado algunas reseñas y análisis que facilitan una elección racional. Algunos metaanálisis de estudios comparativos, en general a corto plazo, sugieren que el metotrexato, las sales de oro por vía intramuscular (aurotiomalato sódico), la sulfasalazina y la penicilamina tienen una eficacia similar, mientras que los antimaláricos y las sales de oro por vía oral (la auranofina) parecen ser algo menos eficaces. Las sales de oro por vía intramuscular muestran la mayor incidencia de efectos adversos, mientras que los antimaláricos y las sales de oro por vía oral tienen una incidencia relativamente menor. Otro metaanálisis puso de manifiesto que los antimaláricos y el metotrexato poseen la mejor relación entre toxicidad y eficacia.

El uso de FARAL a largo plazo está limitado por su toxicidad y por la pérdida de eficacia, y muchos pacientes no consumen el mismo fármaco durante más de 1 o 2 años. La interrupción del tratamiento en un paciente que ha mostrado mejoría puede provocar una recaída, pero algunos podrían considerar la supresión del fármaco sobre una base empírica en pacientes en remisión completa. En un estudio de distribución aleatoria, controlado con placebo de suspensión de FARAL en la artritis reumatoide, el riesgo de presentar sinovitis se duplicó en los pacientes que interrumpieron el tratamiento activo, pero el 62% del grupo placebo permaneció 1 año entero sin experimentar inflamación reumatoide. En un estudio complementario realizado en pacientes que tomaban FARAL de forma intermitente, la reanudación del tratamiento con el mismo fármaco antirreumático cuando la enfermedad se manifestó de nuevo fue eficaz en la mayoría de los casos.

Puesto que los efectos adversos de los FARAL pueden ser causa de fallecimiento, debe someterse a todos los pacientes a una monitorización cuidadosa. Los pacientes que recaen durante el tratamiento con un FARAL pueden mejorar si se sustituye por otro diferente. Se está ensayando el tratamiento con más de un FARAL en varios regímenes, pero no hay muchas expectativas de conseguir mejoras terapéuticas. Un metaanálisis de 5 combinaciones diferentes de FARAL ha puesto de manifiesto que, aunque la eficacia podría ser mayor, la toxicidad también se incrementa. Sin embargo, con algunas combinaciones se han obtenido resultados favorables.

El uso de corticosteroides en la artritis reumatoide es controvertido. Aunque los corticosteroides por vía sistémica puedan suprimir los síntomas de la enfermedad, su utilidad se ve limitada por los efectos adversos. Los corticosteroides se reservan, en general, para los pacientes con enfermedad grave que progresa rápidamente, que no ha respondido a otros antirreumáticos, cuando se observan efectos extraarticulares graves o para controlar la actividad de la enfermedad temporalmente durante el inicio del tratamiento con FARAL. Sin embargo, se ha sugerido que, de acuerdo con lo que se piensa en la actualidad sobre la instauración más temprana del tratamiento más radical, la administración precoz de corticosteroides a corto plazo podría también ser adecuada. Aunque se asocia a los corticosteroides con osteopenia, este hecho parece estar relacionado con la dosis, por lo que a bajas dosis del tratamiento con corticosteroides sobre la inflamación y la movilidad pueden dar como resultado una menor pérdida de masa ósea en los enfermos de artritis reumatoide. La tasa de destrucción articular se puede reducir sustancialmente mediante corticosteroides a dosis bajas (p. ej., 7,5 mg de prednisolona diarios) en pacientes con artritis reumatoide moderada o grave de menos de 2 años de duración; la administración de corticosteroides debe interrumpirse gradualmente transcurridos de 2 a 4 años para evitar los efectos adversos a largo plazo. La reducción en la destrucción articular debería distinguirse de la mejoría sintomática, la cual, a dosis bajas de corticosteroides, permanece sólo de 6 a 12 meses. Dos metaanálisis recientes han confirmado este alivio sintomático. Los autores consideraron que se puede aceptar el uso a corto plazo e intermitente de dosis bajas de corticosteroides (que no superen el equivalente a 15 mg de prednisolona/día), en particular en los pacientes no controlados por otros medios, y que el efecto positivo persistió con un empleo a medio plazo (al menos 3 meses). Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides se utilizan cuando existe inflamación aguda que afecta a determinadas articulaciones, pero deberían utilizarse con precaución.

Se ha probado un amplio abanico de otros fármacos en la artritis reumatoide, pero para la mayoría de ellos existen pocos indicios de eficacia. Determinados estudios indican que la minociclina puede tener algún efecto en pacientes con artritis reumatoide avanzada, pero se cuestiona el significado clínico de éste. Cuando se utiliza minociclina en pacientes con artritis reumatoide incipiente se han obtenido los mejores resultados; el tratamiento continuado con minociclina puede reducir también la necesidad de FARAL. La testosterona ha conseguido mejoría clínica en mujeres posmenopáusicas y en hombres. Numerosas investigaciones se han dirigido hacia los inmunomoduladores y la inmunoterapia. Mediante la administración de interferones se han conseguido resultados similares a los FARAL convencionales, pero la necesidad de inyecciones repetidas es un inconveniente. Otros fármacos que se han ensayado son la amiprilosa, el micofenolato de mofetilo, el zileutón, la desensibilización oral con colágeno y las inmunoglobulinas. El factor de necrosis tumoral (TNF) participa en el proceso inflamatorio, y los inhibidores del TNF-α que se investigan comprenden la proteína de fusión al receptor del factor de necrosis tumoral, así como los antagonistas de la interleucina. También se han estudiado un anticuerpo CD4 (IDEC-CE9.1) y los inhibidores de la metaloproteasa de la matriz. Se investigan otros métodos de tratamiento como son la terapia génica y el autotrasplante de médula ósea. También se está ensayando una Artritis reumatoide, vacunavacuna contra la artritis reumatoide. Algunos estudios sugieren que la adición de aceites de pescado y/o aceite de prímula en el tratamiento antirreumático habitual podría ayudar a reducir el dolor y la inflamación de la articulación.

El descubrimiento de que la osteopenia ocurre al inicio de la enfermedad ha planteado la necesidad de adoptar medidas generales para evitar la osteoporosis en los pacientes con artritis reumatoide. Algunos consideran adecuado el tratamiento con estrógenos en mujeres posmenopáusicas con artritis reumatoide, pero parece tener poco efecto en el progreso de la enfermedad. El uso de bifosfonatos se encuentra en estudio.

El tratamiento de la artritis reumatoide durante el embarazo presenta sus propios problemas; la selección racional de fármacos posibles se ha tratado en numerosas reseñas.
Enfermedad de Still

La enfermedad de Still se caracteriza por fiebre elevada, poliartritis y una erupción macular rosada efímera que es más evidente durante los ataques de fiebre; los pacientes son seronegativos para el factor reumatoide. Se presenta generalmente en niños menores de 5 años, pero puede aparecer en adultos. El tratamiento suele consistir en la administración de AINE o corticosteroides.

La denominación enfermedad de Still también se ha utilizado de forma contradictoria para describir algunos tipos de artritis juvenil idiopática.
Espondiloartropatías

Las espondiloartropatías constituyen un grupo de artritis seronegativas entre las que se encuentran la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, la artritis asociada con trastornos inflamatorios intestinales (artritis enteropática) y la artritis asociada a infección, como la artritis reactiva (artritis aséptica).

La espondilitis anquilosante se caracteriza por presentar artritis de la columna y de las articulaciones sacroilíacas y algunas veces existe también implicación periférica asimétrica. Afecta de forma predominante a hombres menores de 40 años. El objetivo del tratamiento consiste en reducir el dolor y la rigidez, y prevenir la deformación de la columna y de las articulaciones; esto se consigue utilizando una combinación de fisioterapia activa y tratamiento farmacológico. Los ejercicios se dirigen a fortalecer los músculos y a mantener una postura correcta y una serie de movimientos en las articulaciones. Los AINE se utilizan para aliviar el dolor y reducir la inflamación, lo que permite realizar los ejercicios; no influyen en la progresión de la enfermedad. Algunos pacientes requieren tratamiento concomitante con otros analgésicos no opiáceos como el paracetamol para suprimir el dolor. La fenilbutazona se utiliza en ocasiones cuando otros fármacos no son adecuados, pero en el RU su uso se limita a los departamentos de reumatología de los hospitales debido al riesgo de que se produzcan efectos adversos graves. Los corticosteroides sistémicos no suelen estar indicados, pero las inyecciones intraarticulares de corticosteroides pueden ser beneficiosas cuando 1 o 2 articulaciones periféricas están gravemente afectadas. El fármaco antirreumático de acción lenta (FARAL) sulfasalazina, cuya eficacia se ha probado en la espondilitis anquilosante (sobre todo en pacientes con afectación periférica), ayuda a controlar la enfermedad grave o resistente al tratamiento; la eficacia de otros FARAL empleados en la artritis reumatoide está aún sin determinar.

La artritis psoriásica (o artropatía psoriásica) es una artritis seronegativa inflamatoria que se presenta en pacientes con psoriasis. En algunos pacientes la columna vertebral podría estar afectada con lo que el trastorno es indistinguible de una espondilitis anquilosante. Con menor frecuencia, en algunos pacientes se manifiesta una forma de artritis simétrica parecida a la artritis reumatoide. La psoriasis y la artritis requieren a menudo tratamientos distintos. El tratamiento de la artritis es inicialmente como el de la espondilitis anquilosante, con AINE y fisioterapia. Si estos métodos fallan, podría iniciarse tratamiento con un FARAL, aunque la cloroquina y la hidroxicloroquina deberían evitarse ya que pueden precipitar la aparición de reacciones cutáneas. Los corticosteroides por vía sistémica tienen poco o ningún sentido en el tratamiento de la artritis psoriásica.

La artritis reactiva se caracteriza por sinovitis estéril continuada que aparece de 1 a 4 semanas después de una infección, generalmente del tubo digestivo o del aparato genitourinario. Los síntomas extraarticulares que implican a la piel, los ojos, y, algunas veces, al conducto genitourinario pueden o no presentarse. La artritis reactiva es también una característica del síndrome de Reiter. La artritis reactiva se trata con fisioterapia y AINE; si es necesario, también con inyecciones intraarticulares de corticosteroides; el papel de los antibióticos es incierto.
Osteoartritis

La osteoartritis constituye un grupo variado de enfermedades, también conocidas como osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa. Se caracteriza por la progresiva desintegración del cartílago articular, generalmente acompañado por la formación de hueso nuevo en los bordes articulares y por debajo del cartílago afectado. Puede acompañarse de inflamación de la sinovial, especialmente en la enfermedad avanzada, pero su naturaleza es diferente de la que se observa en la artritis reumatoide y, en general, sólo es un componente menor de la enfermedad. La osteoartritis suele aparecer como consecuencia de un traumatismo, una inflamación o algún trastorno metabólico, pero en general se desconoce su etiología.

A pesar de que estas afirmaciones se basan en estudios llevados a cabo en animales, no hay indicios en los estudios controlados en humanos de que ningún tratamiento afecte a la evolución de la enfermedad. El tratamiento irá encaminado, por tanto, al alivio del dolor y al mantenimiento de la funcionalidad de la articulación.

Los métodos físicos de tratamiento consisten en fisioterapia, terapia de frío y calor, ejercicio, inmovilización y reducción de peso en los obesos. También puede aplicarse acupuntura y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET).

Para el alivio del dolor, el paracetamol suele ser suficiente y debería constituir el fármaco de primera elección. Se pueden administrar pequeñas dosis de AINE cuando el paracetamol no resulte eficaz o en presencia de un importante componente inflamatorio, pero con riesgo de presentar los efectos adversos del uso prolongado de los AINE, como sucede en los ancianos. Resulta paradójico el hecho de que algunos AINE como la indometacina pueden acelerar la osteoartritis. Las directrices del RU recomiendan que el tratamiento con AINE como celecoxib y rofecoxib, que son inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2, se limite a aquellos pacientes con elevado riesgo de que presenten problemas gastrointestinales graves si se les administra un AINE no selectivo. Si el alivio del dolor no es suficiente, el paracetamol puede combinarse con un AINE; los opiáceos como la codeína o la dihidrocodeína también se utilizan en combinación con el paracetamol. Se está investigando el uso de complementos dietéticos como la glucosamina y la condroitina en la osteoartritis.

Los analgésicos tópicos como los AINE, la capsaicina o los rubefacientes pueden aliviar ligeramente el dolor.

Los corticosteroides sistémicos no se utilizan en el tratamiento de la osteoartritis. Existe controversia con las inyecciones intraarticulares o periarticulares de corticosteroides, aunque pueden ser de utilidad en algunos pacientes con inflamación localizada, pero deberían administrarse sólo ocasionalmente y como tratamiento complementario. Las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico pueden mejorar la viscosidad y la elasticidad del líquido sinovial, siendo de utilidad en la osteoartritis de la rodilla.

La cirugía, por ejemplo el reemplazo de la articulación, es muy útil en pacientes con osteoartritis grave que no mejore mediante fisioterapia o tratamiento farmacológico.
Reumatismo de partes blandas

El reumatismo de partes blandas comprende numerosos trastornos como la fibromialgia (la fibrositis, el reumatismo muscular, el dolor miofacial), la epicondilitis humeral (p. ej., el codo de tenista o de golfista), la capsulitis adhesiva, el síndrome de Tietze, la fascitis, la tendinitis, la tenosinovitis, la bursitis (p. ej., bursitis prerrotuliana), las torceduras y las distensiones. El tejido inflamado o desplazado puede también afectar a nervios cercanos y producir neuropatías compresoras como el síndrome del túnel carpiano.

Algunas formas de reumatismo de partes blandas responderán al reposo selectivo de la región afectada entablillada de forma conveniente. El ejercicio suave, el masaje, la aplicación de calor, de frío o de rubefacientes también son beneficiosos. Algunas lesiones de partes blandas responden a la inyección local de un corticosteroide administrado con un anestésico local. El uso a corto plazo de AINE por vía oral ayuda a aliviar el dolor y reducir la inflamación. La eficacia de los AINE por vía tópica es discutible. La capsaicina se ha probado también como analgésico tópico.

Los pacientes con fibromialgia presentan otros síntomas somáticos como alteraciones del sueño y depresión, además de dolores musculares. El dolor y la calidad del sueño pueden mejorar con dosis reducidas de amitriptilina con fluoxetina. Si estos fármacos son ineficaces después de un tratamiento de 4 o 6 semanas, se puede administrar dosulepina (dotiepina); si no se obtiene respuesta al cabo de 1 mes, es mejor evitar cualquier tratamiento farmacológico adicional. El ejercicio también ha demostrado ser beneficioso.