domingo, 16 de septiembre de 2012

ALETEO AURICULAR



INTRODUCCION
El aleteo auricular es una taquicardia auricular de una alta frecuencia que generalmente varía entre 250 y 350 lat. por min.. Suele ser una arritmia benigna pero a veces muy sintomática (1). La mayoría de los pacientes con aleteo auricular, presentan una enfermedad cardiaca de base, siendo más frecuentemente la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria (1).
Su diagnóstico suele ser sencillo ya que se limita a la realización e interpretación de un ECG de 12 derivaciones, donde es tarea fácil detectar las típicas ondas con aspecto de serrucho, particularmente en las derivaciones de la cara (1)
En ausencia de drogas o de conducción nodal aurícula ventricular anormal, el aleteo auricular se conduce 2:1 a los ventrículos, lo que resulta en una frecuencia ventricular de aproximadamente 150 lpm. (1).
El aleteo puede asociarse con conducción 1:1 en pacientes con conducción nodal accesoria, en presencia de catecolaminas o en individuos con vías accesorias (1).
Las maniobras vagales o las drogas que bloquean la conducción del nodo AV (como la adenosina) pueden ser útiles con fines diagnósticos para demostrar ondas de aleteo que de otra manera estarían oscurecidas por los complejos QRS o las ondas T (1).
Su manejo y tratamiento inicial estaba limitado al uso de drogas, en la década del 60 con el advenimiento de la cardioversión eléctrica se consiguió mejorar significativamente el tratamiento.
Más recientemente el gran avance experimentado por las técnicas electrofisiológicas, especialmente las técnicas de ablación han revivido el interés por ésta arritmia (2).

PREVALENCIA Y CARACTERISTCAS CLINICAS
La real incidencia del aleteo auricular es incierta. Algunos reportes de series de revisiones hospitalarias de ECG, varían entre 1 cada 81 y 1 cada 238 pacientes (2), siendo mayor en el sexo masculino con una relación 4,7:1. La mayoría de los pacientes con aleteo auricular presentan alguna forma de enfermedad cardiaca. En un estudio (3) realizado en 19 hospitales pediátricos de USA, en 380 pacientes entre 1 y 25 años de edad con aleteo auricular, solo el 7,6% tenían corazón normal, el 73,7% presentaron cardiopatías congénitas operadas o no operadas, 6,25 miocardiopatía dilatada y 3,5% cardiopatía reumática y 1,4% otras lesiones. En ésta población, la edad promedio del primer episodio de aleteo auricular fue de 10,3 años y la aparición de la arrítmia en los post- operatorios fue de un tiempo medio de 3,6 años luego de la cirugía,. En pacientes convalecientes de cirugía a corazón abierto la incidencia de taquiarrítmias supraventriculares es hasta un 30%, correspondiendo 1/3 de ellos al aleteo auricular (3).

Condiciones clínicas que se asocian al aleteo auricular (4)
Enfermedad cardiaca orgánica
Enfermedad coronaria
Miocardiopatía coronaria
Cardiopatía hipertensiva
Enfermedad cardiaca valvular
Cardiopatía congénita
Post operatorio de cirugía cardíaca
Enfermedades pulmonares (incluyendo TEP)
Miocardiopatía dilatada e hipertrófica
Causa desconocida

Sintomatología
El aleteo auricular es generalmente sintomático. El síntoma más común son las palpitaciones, pero puede cursar con hipotensión, angina o fallo de bomba. Los síntomas dependen de la enfermedad cardiaca subyacente, la frecuencia ventricular y la cronicidad del aleteo auricular (1).

Formas de presentación
El aleteo auricular puede presentarse clínicamente de las siguientes maneras (4):
PAROXISTICO: Asociado a eventos agudos como cirugía cardiaca por infarto agudo de miocardio. Ocurre cerca del 30% de las cirugías de By Pass coronario, generalmente son episodios únicos, cortos y bien tolerados. Algunos cirujanos acostumbran rutinariamente dejar electrodos epicárdicos con los que es posible revertir la arritmia en los casos de persistencia.
TRANSITORIO Y AUTOLIMITADO: Suele presentarse en presencia de alguna enfermedad cardiaca subyacente.
Los episodios remiten espontáneamente o pasan a fibrilación auricular en termino variable de tiempo (desde segundos a varios días), generalmente son sintomáticos y requieren alguna terapéutica antiarrítmica.
CRONICO Y/O RECURRENTE (a pesar de drogas antiarrítmicas): Aunque se han descrito casos de hasta 20 años o más de duración, ésta arritmia raramente se mantiene como tal en forma crónica, revirtiendo espontáneamente a ritmo sinusal o pasando a fibrilación auricular, con una incidencia variada de recurrencias. No hay datos claros para determinar qué pacientes van a revertir o mantenerse con la arritmia luego del intento de cardioversión, similarmente a lo que ocurre con la fibrilación auricular. Cuanto más duradero sea el aleteo auricular hay menos chance de reversión y de prevención de recurrencias. La fibrilación auricular se asocia frecuentemente al aleteo en un mismo paciente, incluso pueden coexistir ambos ritmos en diferentes partes de las aurículas, con ondas mas organizadas (aleteo) en algunas áreas y otras mas desorganizadas (fibrilación) en otros sitios, lo que se puede denominar “fibrilo-aleteo auricular”.

DIAGNOSTICO Y PRESENTACION
El diagnóstico del aleteo auricular es electrocardiográfico (1).
Podemos definirlo como una taquiarritmia auricular regular de alta frecuencia (entre 250 y 350 lpm.), con una línea de base sin ninguna porción isoeléctrica, es característica la presencia de ondas auriculares con apariencia de “dientes de sierra” (1). Cuando éstas se observan en las derivaciones inferiores (D2, D3 y aVF) con polaridad negativa (o sea, la inscripción rápido o aguda de las ondas hacia abajo), se define como ALETEO COMÚN O TÍPICO, el cual se asocia a una rotación en sentido antihorario del circuito reentrante  ascendiendo por la cara postero-septal y descendiendo por la cara antero-lateral de la aurícula derecha. Sin embargo en otros casos las ondas auriculares pueden adoptar diferentes morfologías y polaridades positivas en cara inferior (rotación horaria del circuito), aplanadas de bajo voltaje, incluso isoeléctricas, en ése caso lo clasificamos como ALETEO NO COMÚN O ATÍPICO (1).
A partir de la descripción de Wells y col. en 1.979 podemos también clasificar el aleteo en: 
ALETEO AURICULAR TIPO 1: Se caracteriza por una frecuencia auricular entre 240 y 340 lpm y puede ser influenciado por  marcapaseo auricular rápido, demostrando la presencia de un gap excitable (o sea que en el circuito de reentrada existen áreas totalmente recuperadas y excitables con marcapaseo).
ALETEO AURICULAR TIPO 2: La frecuencia auricular es mayor (340 y 433 lpm), no puede ser interrumpido por marcapaseo auricular rápido, demostrando una reentrada tipo “leading circle”, con un muy pequeño y difícil de penetrar gap excitable.
Existe una sobre posición de éstas formas de presentación de aleteo, pudiendo observarse pasajes de una a otra ya sea espontáneamente o luego de sobre estimulación (5).
Es importante remarcar que en todas sus formas de presentación el aleteo auricular presenta una longitud de ciclo constante latido a latido, lo que lo distingue de la fibrilación auricular.

TRATAMIENTO DEL ALETEO AURICULAR
MANEJO FARMACOLOGICO
No hay actualmente disponibles drogas que puedan revertir efectivamente el aleteo auricular. (4)
Los datos disponibles en la bibliografía son insuficientes para definir la efectividad de las drogas para prevenir las recurrencias del aleteo auricular, en general los estudios combinan paciente con aleteo auricular y fibrilación auricular (4). En aquellos que han presentado un único episodio transitorio de aleteo auricular es innecesario y hasta peligroso (por los efectos proarrítmicos) la administración prolongada de drogas con la finalidad de prevenirlo. Han demostrado cierta efectividad en el aleteo auricular crónico o recurrente al uso de drogas de clase 1A (6), aunque en ocasiones pueden acelerar la frecuencia ventricular por endentecer el aleteo auricular aumentando la conducción nodal, drogas clase 1C (debiendo usarse con precaución en pacientes coronarios) y amiodarona. Ante la posibilidad de indicar drogas antiarrítmicas debe valorarse la relación riesgo-beneficio, comparada con la alternativa de tratamientos no farmacológicos (6).
En el subgrupo de pacientes en post operatorio, puede ser efectivo el uso de beta bloqueantes para prevenir el aleteo auricular y drogas antiarrítmicas de clase 1 o los mismos beta bloqueantes para prevenirlos (6).
La adenosina debe usarse con precaución si existe sospecha diagnóstica de aleteo auricular. Es una droga con acción sobre el nódulo AV, altamente efectiva en pacientes con taquiarrítmias  supraventriculares. Es de primera elección para revertir arritmias que utilizan al nódulo AV como parte integrante del circuito, y además como elemento diagnóstico ayudando a determinar el mecanismo de las arritmias con QRS angosto, ya que al provocar un bloqueo AV transitorio expone el mecanismo subyacente (6).

REVERSION NO FARMACOLOGICA DEL ALETEO AURICULAR
La cardioversión eléctrica con bajas cargas, comenzando con 20-50 Joules es altamente efectiva (80%), para revertir el aleteo auricular (4).
La sobreestimulación auricular con marcapaso a frecuencias rápidas puede capturar el aleteo auricular o convertirlo a fibrilación auricular, lo cual puede ser considerado un éxito,  ya que la mayoría recupera el ritmo sinusal en el término de 24 horas (4).
El marcapaseo puede realizarse por estimulación transesofágica, con lo cual muchas veces es difícil obtener capturas adecuadas  y suele ser dolorosa, o con estimulación epicárdica en caso de post operatorio, o con estimulación endocavitaria la cual es simple y altamente efectiva con mínimos riesgos determinados por la inserción venosa de los catéteres (4).
La técnica de la estimulación endocavitaria consiste en colocar un catéter por vía venosa llevándolo hasta la aurícula derecha, realizar marcapaseo comenzando con una frecuencia de 10 latidos por encima de la frecuencia del aleteo auricular durante 5-15 seg. y luego repetir series acortando los ciclos en 10 ms. cada vez hasta revertir o pasar a fibrilación auricular. La estimulación con ciclos de 150 ms. o menores puede convertir el aleteo en fibrilación (4).
El éxito de ésta técnica se ve favorecido por la administración de drogas antiarrítmicas clase 1 previo al marcapaseo (4).

ANTICOAGULACION
Los datos disponibles en literatura no avalan el uso de anticoagulación para prevención  de trombo embolias en aleteo auricular crónico o en pacientes en quienes se intentará la cardioversión (1).
Probablemente los pacientes con fibriloaleteo constituyen un subgrupo de riesgo de tromboembolismo ya que los episodios de fibrilación auricular muchas veces son transitorios, recurrentes, de variable duración y no identificables clínicamente (1).
El consenso médico actual indica que los pacientes con aleteo auricular no requieren anticoagulación previa a la cardioversión. Sin embargo algunos autores aconsejan realizarla en aquellos pacientes con aleteo auricular crónico de larga evolución, estables hemodinámicamente, en quienes la reversión es planeada y electiva y en quienes no presentan riesgos evidentes con la anticoagulación (4).

METODOS NO FARMACOLOGICOS PARA CONTROLAR EL ALETEO
Debido a los malos resultados con drogas en los últimos años se han perfeccionado técnicas no farmacologicas para el manejo de los pacientes con aleteo auricular, entre ellas contamos con (7-8):
1)  Ablación transcateter del nódulo AV
2)   2) Marcapaso antitaquicardia
3)   3) Ablación del aleteo auricular

MODIFICACION TRANSCATETER DEL NODULO AV
Este método altamente efectivo para el control de la frecuencia ventricular, fue descrito inicialmente en pacientes FA pero su técnica es idéntica para el aleteo auricular. Esta indicada en pacientes con aleteo sintomático resistente al manejo con drogas (7-8). Con la ablación del nódulo AV se consigue controlar la frecuencia ventricular por la producción de un bloqueo AV de alto grado o completo (7-8). Luego del procedimiento debe implantarse un marcapaso definitivo para mantener la secuencia de la activación AV (7-8).

MARCAPASO ANTITAQUICARDIA
El marcapaseo a frecuencias rápidas, ha de mostrado ser una técnica exitoso en la reversión del aleteo auricular (9).
El implante del marcapaso antitaquicardia estaría reservado para aquellos pacientes con necesidad de sincronía AV y resistentes al tratamiento con drogas. Existen pocos datos en la literatura sobre implante y seguimiento a largo plazo de marcapaso en pacientes con aleteo fibricular. El primer marcapaso usado específicamente para el tratamiento del aleteo auricular fue descrito por Wyndham y col en 1978 (9).
El éxito a largo plazo del uso de marcapaso antitaquicardia para el aleteo auricular depende en gran parte de la ausencia de prolongados episodios de FA, ya sea inducidos por la sobreestimulación o espontáneos, como parte de la historia natural de la enfermedad (9).

TECNICAS DE ABLACION DEL ALETEO AURICULAR
Los numerosos estudios realizados con utilización de drogas antiarrítmicas, técnicas quirúrgicas, utilización de marcapasos antitaquicardia, etc.; no demostraron ser suficientemente efectivas para el adecuado control y prevención de recurrencias en pacientes con aleteo auricular (10). Por otro lado, las técnicas de ablación del nodo AV, si bien son efectivas para el control de la frecuencia cardiaca, conllevan a la dependencia permanente de un marcapaso definitivo (10).
Se ha desarrollado un gran avance en los últimos años en las técnicas de ablación curativa del aleteo auricular. En ella se intenta localizar y destruir con aplicación de energía de radiofrecuencia las ares críticas del circuito reentrante (10).

CONCLUSION
El aleteo auricular es una arritmia que no amenaza la vida del paciente pero que en ocasiones suele ser muy sintomático debido a la alta frecuencia ventricular con que generalmente se presenta.
Su diagnóstico es fácil de realizar ya que solo requiere la realización de un ECG de 12 derivaciones.
Su manejo persigue los siguientes fines:
1)  Reversión de la arritmia a ritmo sinusal
2)  Prevención de las recurrencias
3) Control de la frecuencia ventricular.
El control de la frecuencia cardiaca con drogas que actúan a nivel del nodo AV como la Digoxina durante el aleteo auricular suelen ser menos efectivas que en la fibrilación auricular. S por eso que ganan importancia los métodos no farmacológicos para revertir y prevenir el aleteo auricular.
En pacientes en quienes es imposible la reversión o prevención del aleteo puede intentarse con éxito la ablación del nodo AV y el implante del marcapaso definitivo. En la actualidad las técnicas de ablación con radiofrecuencia tienen un elevado porcentaje de éxitos para revertir el aleteo auricular y prevenir su inducibilidad y recurrencia. (1)


BIBLIOGRAFIA.
1)  Jorge Gonzáles Zulgaray, editorial 1996- Bs.As., Argentina.
2)   Jolly WA, Ritchie WJ “Atrial Flutter and Fibrillation” Heart 2:177-221, 1992.
3)   Garson A, MD; Blink, Boelken M, “Atrial Flutter in the young, a collaborative study of 380 cases” J Am Cardiology 1985; 6, 871-8.
4)   Olshanski B, Wilber D, “Atrial Flutter- update on the mechanism and treatment” PACE, vol. 15, 2308-2335, Dec. 1992.
5)   Wells JL, MD; Mac Lean W AH, MD; “Characterization of the Atrial Flutter, studies in man after open heart surgery, using fixed atrial electrodes”, Circulation 60-665, 1979.
6)   Olshanski B, MD; Okumura K, MD; “Use of procainamida in atrial flutter”, J Am Coll Cardiol 1990; 16: 1639-1648.
7)   Evans GT, Scheinman MM, “Predictora of in Hospital mortality after DC catheter ablation of the atrio ventricular junction”, Circulation 1991; 84:1924-1937.
8)   Lanberg JL “Ablation of the atrio ventricular junction”, Am J Cardiology, 1991; 84:567-571.
9)   Wyndham CR, Rosen KM “Self initiated conversion of paroxysmal atrial flutter utilizing a radiofrecuency pacemaker” Am J Coll Cardiol 1978; 41:1119-22.
10)Scheinmam M, MD; “Supraventricular tachiarrythmias drug therapy versus catheter ablation”, Clin Cardiology vol. 7 (suppl. 11), Sept. 1994.

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