TETANOS (enfermedad)

El tétano es una enfermedad grave que se puede prevenir y que afecta a los músculos y los nervios del cuerpo. Suele presentarse como consecuencia de una herida en la piel que se contamina con una bacteria denominada Clostridium tetani, que se encuentra con frecuencia en la tierra.

Una vez que las bacterias ingresan en el cuerpo, producen una neurotoxina (una proteína que actúa como un veneno para el sistema nervioso) denominada “tetanospasmina”, que provoca espasmos musculares. La toxina puede trasladarse por el cuerpo a través del flujo sanguíneo y el sistema linfático. A medida que comienza a circular en mayors cantidades, esta toxina interfiere con la actividad normal de los nervios de todo el cuerpo, lo cual provoca espasmos musculares generalizados. Sin tratamiento, el tétanos puede resultar mortal.

En los Estados Unidos, la mayoría de los casos de tétano ocurren con posterioridad a un corte contaminado o una lesión punzante profunda, como una herida provocada por pisar un clavo. En algunos casos, la herida es tan pequeña que la persona ni siquiera consulta al médico. Es más probable que aparezca el tétano en heridas en las que hay piel muerta (como las de quemaduras, congelación, gangrena o heridas por aplastamiento). Las heridas contaminadas con tierra, saliva, o heces (en especial si no se limpian correctamente), así como las pinchaduras de la piel con agujas no esterilizadas (como las que se utilizan para las drogas o para los tatuajes y orificios corporales que no son realizados por profesionales) también conllevan un mayor riesgo.

Existe otra forma de tétano, el tétano neonatal, que se da en recién nacidos que nacen en lugares con falta de hygiene, en especial si el cordón umbilical se contamina. Antes de la existencia de las inmunizaciones, el tétano neonatal era mucho más común en los Estados Unidos. En la actualidad, las inmunizaciones de rutina contra el tétanos producen anticuerpos que las madres pasan a los bebés. Gracias a estos anticuerpos maternos y a las técnicas de higienización del cordón umbilical, el tétano en recién nacidos es muy poco común en los países desarrollados.

De hecho, el tétano en general, es raro en los Estados Unidos y en otros países que cuentan con programas de vacunación contra el tétano, cada año se registran menos de 50 casos de tétano en los Estados Unidos. Sin embargo, muchos países en desarrollo cuentan con programas de inmunización y prevención menos efectivos contra el tétano y, por tanto, la enfermedad es mucho más común en estas regions.
Señales y síntomas

El tétano suele comenzar con espasmos musculares el la mandíbula (denominados trismo) y puede ir acompañado de dificultad para tragar, así como de rigidez o dolor en los músculos del cuello, los hombros o la espalda. Estos espasmos se pueden extender hacia los músculos del abdomen, la parte superior del brazo y los muslos. Los síntomas pueden aparecer en cualquier momento, desde días a meses después de haber estado expuesto a la bacteria.
Prevención

Existen dos maneras importantes para prevenir el tétano: vacunarse contra el tétano, junto con otras inmunizaciones de rutina, o recibir una vacuna después de sufrir una herida que podría provocar tétano (profilaxis contra el tétano posterior a la exposición).

En el caso de los niños, la inmunización contra el tétano forma parte de las vacunas DTaP (difteria, tétano y pertusis acelular). Se suele aplicar una serie de cuatro dosis de DTaP antes de los dos años, seguida de una dosis de refuerzo entre los 4 y los 6 años de edad. Después, se recomienda aplicar una dosis de refuerzo (Tdap) entre los 11 y los 12 años, y en la edad adulta, un refuerzo de la vacuna antitetánica y difteria cada 10 anos. Asegúrese de que sus hijos no salteen las visitas al pediatra para que las inmunizaciones sean aplicadas a tiempo.

Como en el caso de todos los programas de inmunización, existen importantes excepciones y circunstancias especiales. El médico contará con la información más actualizada.

La profilaxis contra el tétano despues de la exposición a la bacteria también consiste en vacunas, pero que se aplican cuando hay una herida presente. Las vacunas que se aplican dependen de la cantidad de años que hayan transcurrido desde que el paciente recibió el último refuerzo, de la cantidad total de vacunas antitetánica que haya recibido y de la naturaleza de la herida. Es posible que el médico recomiende aplicar un refuerzo de la vacuna antitetánica (Td, DTap, o Tdap, según la edad la paciente y las inmunizaciones previas) y/o las inyecciones de inmunoglobulina antitetánica (TIG) para neutralizer cualquier toxina liberada por la bacteria.

El tétano neonatal se puede prevenir por medio de la inmunizacion antitetánica de todas las mujeres embarazadas, del alumbramiento en condiciones de higiene y sanitarias adecuadas, y de la higiene y el cuidado adecuados del cordón umbilical. Si usted está embarazada, converse acerca de sus inmunizaciones con el obstetra con suficiente antelación a la fecha probable de parto.

Cualquier herida en la piel (en especial las punzantes y profundas o las heridas que puedan contaminarse con heces, tierra o saliva) se debe limpiar y cubrir inmediatamente. Si bien es importante limpiar todas las heridas, recuerde que la limpienza no reemplaza a la inmunización.
Tratamiento

Los médicos desempeñan un papel importante en la prevención del tétano porque deben asengurarse de que las inmunizaciones de los niños se encuentran al día y deben brindar profilaxis postexposición si un niño sufre una herida que corre el riesgo de infectarse con tétano.

Los niños que desarrollan tétanos reciben tratamiento en un hospital, en general, en la unidad de cuidados intensivos. Allí, los niños suelen recibir antibióticos para destruir las bacterias y TIG para neutralizer la toxina que las bacterias han estado liberando. Los niños también reciben medicamentos para controlar los espasmos musculares y, tal vez, reciban tratamiento para garantizar las funciones vitales.
Cuándo llamar al médico

Si no está seguro de que su hijo haya recibido la inmunización antitetánica o si sabe que no la recibió en en su totalidad, comuniquese con su médico. Si ya han pasado más de 10 años desde que alguna persona de su familia recibió un refuerzo contra el tétano, programe una visita al médico para ponerse al día con la inmunización.

En caso de sufrir una herida punzante u otra herida profunda, limpie la zona y comuníquese con el médico para decider si su hijo debe recibir profilaxis postexposicion contra el tétano. Si su hijo padece espasmos musculares o rigidez en la mandíbula (en especial después de haber sufrido una herida) busque atención médica inmediatamente.

Definición:
Es un proceso neurológico, caracterizado por espasmos y aumento del tono muscular que se deben a la tetanoespasmina, una potente toxina proteica, elaborada por Clostridium tetani.
El microorganismo es un anaerobio Gran + móvil , que forma una espora oval incolora y situado en un extremo, dándole una forma similar a una raqueta de tenis o aun palillo de tambor , se encuentran en suelo, medio inorgánico, en heces de animales y a veces en las heces del hombre . las esporos pueden vivir durante años en algunos medios y son resistentes a algunos desinfectantes y a 20 minutos de ebullición.

2. Epidemiología

El tétano esta presente en todo el mundo, endémico en varios países; su forma más frecuente que es el neonatal es el responsable de 500.000 muertes de recién nacidos al año en todo el mundo en las cuales las madres no estaban inmunizadas. En mujeres que pueden darse por contaminación de la herida post-parto, post-aborto o post- quirúrgico.
La mayoría de los casos no neonatales de tétanos, se asocian con traumatismo., generalmente causado por un objeto sucio, como una astilla, vidrios o inyecciones no estériles que han aumentado el tétano secundario al uso de drogas ilegales. Otras posibilidades menos frecuentes son:
Mordeduras de animales, abscesos, quemaduras, ulceras cutáneas crónicas, fracturas compuestas, etc.

3. Patogenia

Probablemente, la contaminación de las heridas con los esporos es un hecho frecuente. Sin embargo, la germinación y la producción de toxina solo ocurren en las heridas con un bajo potencial de oxido-reducción, como las que contienen tejidos desvitalizados, cuerpo extraños o infección activa. Clostridium tetani, por si mismo no provoca inflamación, y la puerta de entrada tiene aspecto benigno, si no hay infección por otros gérmenes.
La toxina liberada en la herida se fija a las terminaciones de la neurona motora periférica penetran en el axón y es trasladada a la zona neural del Sistema Nervioso Central, por un transporte intro-neuronal retrogrado.
La toxina migra a través de la sinapsis a las terminales pre-sinápticas en los que la bloquea La liberación de los neurotransmisores inhibidores de glicina y GABA . disminuir la inhibición , la frecuencia de descarga de reposo de la neurona motora aumenta, produciendo rigidez .Con la disminución de la actividad de reflejo, que limita la diseminación polisináptica de los impulsos, en vez de inhibirse recluta los agonistas y antagonistas produciendo los espasmos. La perdida de la inhibición puede afectar a las neuronas pre-ganglionares simpáticas del asta lateral de la Medula Espinal y produciendo hiperactividad simpática con aumento de cateconamina .
En el tétano localizado solo se afectan los nervios que inervan a los músculos afectados.
El tétano generalizado se produce cuando la toxina liberada en la herida penetra en el torrente circulatorio y se extiende a otros terminales nerviosos , la barrera Hematoencefalica bloquea las penetración directa al Sistema Nervioso Central.

Clínica.
La forma mas frecuente que es el tétano generalizado , se caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos generalizados. Comienza de 3 a 14 días con promedio de 7 días.
Lo primero es un aumento del tono muscular en los músculos maseteros (Trismo o cierre de la mandíbula) que es característico. Luego disfagia, rigidez en los músculos del cuello, hombros y espalda Luego en abdomen y músculos proximales de los miembros ; las manos y los pies estén debidamente respetados.
La concentración sostenida de los músculos faciales produce la risa sardónica y la de los músculos dorsales, una espalda arqueada. (opistótono) algunos enfermos presentan espasmos musculares paroxisticos cualquier mínimo estimulo visual o táctil podría ocasionar un espasmo tetánico.
El espasmo de los músculos laringeos y respiratorios puede conducir a una obstrucción de la vía respiratoria y a la asfixia. Como la toxina tetánica no afecta a los nervios sensitivos ni la función cortical, el paciente se mantiene consciente, padeciendo un dolor extremo.
La disuria y la retención de orina , aparecen como consecuencia del espasmo del esfínter vesical, también puede presentarse una defecación forzada. La fiebre de hasta 40 ºC también es frecuente, también es frecuente como consecuencia del metabolismo energético de los músculos espositos.
Por el aumento de la catecolamina puede haber taquicardia , arritmia, HTA labil, diaforesis y vasoconstricción cutánea. La parálisis tetánica suele ser mas grave durante la primera semana después de su instauración, se estabiliza durante la segunda y mejora gradualmente hasta la cuarta semana .
El tétanos neonatal es la forma infantil de tétano generalizado y suele presentarse entre los 3 y 12 días después del nacimiento en forma de dificultad progresiva para comer (chupar y tragar) acompañada de hambre y llanto. La enfermedad se caracteriza por parálisis o disminución de los movimientos, rigidez con el tacto y espasmos con o sin opistótonos el muñón umbilical puede presentar restos de suciedad, sangre o suero coagulado, pero también puede parecer relativamente normal.
El tétano localizado se manifiesta en forma de espasmos dolorosos de los músculos adyacentes a la herida, y puede preceder al tétano generalizado.
El tétano cefálico es una forma rara de tétano generalizado, donde hay retracción párpados , desviación de la mirada ,trismo, sonrisa sardónica y parálisis espástica de la lengua y musculatura faríngea.

4. Diagnostico

Clínica:
La instauración característica corresponde a un lactante (o su madre o ambos) no vacunado que ha sufrido un Traumatismo o ha nacido durante las dos semanas anteriores y que acude con trismo y rigidez muscular y sin afectación sensitiva.

Laboratorio:
Suele ser normal , puede haber leucocitosis en sangre periférica como consecuencia de la infección bacteriana de la herida o del estrés causados por el espasmo tetánico mantenido.
El Liquido Cefalo Raquídeo es normal, aunque las contracciones musculares intensas puede aumentar su presión
Las cifras de enzimas musculares pueden ser altas.
El C. tetani no es siempre visible en la tinción de Gram se una muestra tomada de la herida.

Paraclínica
No hay patrón de Electroencefalograma ni electromiográfico característico, sin embargo, pueden registrar descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo silente que normalmente se observa después de un potencial de acción.
Puede haber cambios en el Electrocardiograma pero inespecífico.

Diagnostico diferencial

* Abscesos parafaringeos, retrofarinegeos o dentales producen trismo.
* Rabia: tanto la rabia como el tetanos pueden presentarse tras la mordedura de un animal, y la rabia puede acompañarse de trismo y convulsiones sin embargo a diferencia del tétanos , en la rabia hay hidrofoba disfogea importante y predominio en las convulsiones crónicas y pleocitosis en el liquido cefaloraquideo.
* Intoxicación por estricnina. Puede acompañarse de espasmos muscular tonico y actividad convulsiva generalizada., pero rara vez produce trismo y a diferencia del tetano suele haber relajación generalizada entre los espasmos.
* Hipocalcemia: produce tetano caracterizado por espasmos corporales y laringeos Pero no existe trismo .
* Otros casos como convulsiones epilépticas, retirada de narcóticos y otras reacciones farmacológicas.
* Miningitis bacteriana.

Tratamiento:
Medidas generales.
Los objetivos del tratamiento son:

* Eliminar el foco de origen y la toxina.
* Neutralizar la toxina no fijada.
* Impedir los espasmos musculares.

Utilizar medidas de sostén especialmente la respiración.
Los enfermos debes ser ingresados a una habitación de UCI donde se mantengan en observación monitorización cardiopulmonar, reduciendo al mínimo los estímulos. Hay que proteger la permeabilidad de las vías respiratorias.
Las heridas deben revisarse, limpiarse y desbridarse por completo.

Antibióticos:
La penicilina sigue siendo el antibiótico de elección, debido a su eficaz acción clostricida y a su capacidad de difusión.
La dosis es de 100.000 Uds /Kg /dia , dividida y administrada , cada 4 – 6 horas por 10-14 dias. Su finalidad es también para erradicar las bacterias activas. En alérgicos se puede usar clindamicina , eritromicina, o metronidazol . Debe darse tratamiento especifico para la infección activa debido a otros microorganismos.

Antitoxina:
La antitoxina que se administra para neutralizar a la toxina circulante y aun a la no fijada a la herida, disminuye la mortalidad. Aunque no tiene efecto sobre la toxina ya fijada al sistema nervioso. Se considera innecesaria la infiltración de la herida. Es recomendable suministrar la antitoxina antes de manipular la herida . No se necesitan nuevas dosis porque la herida es larga (30 dias).
Se puede usar ATT o antitoxina tetánica de caballo que tiene una vida mas corta , más frecuente, disminuye la hipersensibilidad y la enfermedad del suero.
Dosis de 50.000 a 100.000 Uds, administrándose la medicina por vía intravenosa y la otra por intramuscular.
Control de espasmos musculares
Estos son dolorosos y pueden amenazar la ventilación al producir laringoespasmos o contracción permanente de los músculos respiratorios . Se usa el diacepan (agonista ) del GABA. Dosis inicial de 0.1 –0.2 mg/Kg IV cada 3-6 horas por 2-6 semanas . el Loracepan (acción más prolongada) y el mirasolam (vida media corta) son otras opciones.

Mantenimiento de la ventilación :
La ventilación endotraqueal puede no ser necesaria pero se debe llevar a cabo par evitar la aspiración de las secreciones entre las cuales esta presente el laringoespasmo. Es necesario tener a mano un equipo de traqueotomía para los pacientes no entubados. Sin embargo , la intubación endotraqueal y la aspiración de secreciones desencadenan fácilmente convulsiones y espasmos tetánicos reflejos, por lo que se debe tener en cuenta en aquellos casos graves no controlados.

Disfunción autonómica.
No tiene tratamiento definido se puede usar beta bloqueador labetalol, esmolol, clonidina.

Vacuna
Se debe iniciar la inmunización activa, porque la pequeña cantidad de toxina que produce la enfermedad no provocada inmunidad.

Medidas complementarias
Hidratación para combatir la perdida hídrica insensibles, y la restante que pueden ser elevadas. Atención a los necesidades nutritivas incrementadas. Fisioterapia para evitar las contracciones. Heparina para prevenir embolias pulmonares. Se debe vigilar las funciones intelectual, vesical y renal.
Hay que evitar hemorragias digestivas y las ulceras de decúbito

Complicaciones.

* Aspiración de secreciones con neumonía.
* Desnutrición.
* neumonitis.
* Neumotorax, enfisema mediastínico como complicaciones de la intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
* Laceraciones en boca o lengua, hematomas intramusculares o rabdomiolisis con mioglobinuria e insuficiencia renal.
* Fractura de huesos largos ( columna.)
* Otros, trombosis venosa, embolias pulmonares, ulcera gástrica con o sin hemorragia, ileo paralítico y ulceras de decubito.
* Apnea iatrogénica por uso excesivo de relajante muscular.
* Arritmia cardiacas, presión arterial inestable y labilidad de la temperatura por alteraciones en el control del sistema nervioso central (SNA.)

Pronostico.
El factor mas importante que afecta al resultado es la calidad de los cuidados de apoyo.
La mortalidad es mayor entre los jóvenes y ancianos. El Paciente favorable se asocia a un periodo de incubación prolongado, a la ausencia de fiebre o al tétano localizado.
El Paciente más desfavorable se asocia a los casos en que trascurre una semana o menos desde que se produce la herida y la aparición del trismo y tres días o menos entre este y la aparición de los espasmos tetánicos generalizados.
Entre las secuelas, de la hipoxia cerebral , especialmente en lactante, están: parálisis cerebral, disminución de la capacidad mental y trastornos de conducta.
El tétano cefálico tiene Pacientes sombríos, como consecuencia de la dificultad para respirar y comer.

5. Profilaxis.

Vacunación
Vacunación activa precoz durante la lactancia con una vacuna combinada de difteria, toxoide tetánico y toxoide antitosferina.(DTP) a los 2, 4 y 6 años. En Venezuela la primera dosis de refuerzo es al primer año después de la última dosis (16-18 meses) y en intervalos de 10 años, a partir de entonces durante la edad adulta.
En embarazadas, inmunización el 5º y 8º mes previene el tétano neonatal y proporciona Anticuerpos transplacentario suficientes para proteger al recién nacido durante al menos 4 meses .
Para personas mayores de 7 años no inmunizadas se hace vacunación con tres dosis de toxoide (tétanos- difteria) por vía intramuscular , la segunda de 4 –6 semanas después y la tercera 6 –12 meses después de la segunda.

Después del traumatismo.
Las medidas profilácticas consisten en inducir una inmunidad activa frente a la toxina tetánica y proporciona Anticuerpos antitoxina de forma pasiva. En pacientes con antecedentes de inmunización incompleta, heridas contaminadas con saliva, tierra, heces, Fracturas compuestas, se deben administrar 250 Uds de IGT por vía intramuscular y aumentar a 500 Uds en heridas con alta tendencia a la contaminación. ( no debridadas, con mas de 24 horas de evolución , etc) si no hay IGT, se puede usar IG endovenoso, si no se usan 3000 – 5000 Uds de toxina antitetánica (TAT) equina o bobina por vía intramuscular.
La herida debe someterse a limpieza y desbridamiento Quirúrgico inmediato, para eliminar cuerpos extraños y cualquier tejido necrótico en el que se puedan desarrollar condiciones anaeróbicas.
Además de toxoides tetánico para estimular la inmunidad activa en lugar de punción distinta a la antitoxina, a cualquier persona que presente cualquier herida y desconoce su estado de inmunización o esta incompleta , o hayan pasado 10 años o mas desde la ultima vacunación. Si la herida es muy grave y hayan pasado 5 años o mas requiere vacunación.

Nota:
Aunque el toxoide tetánico líquido produce una respuesta inmunitaria más rápida que los toxoides absorbidos o precipitados, el titulo de Anticuerpos proporcionado por estos últimos es más duradera.

Complicaciones del DTP

* Reacción local : dolor, aumento de volumen y calor local.
* Síntomas generales: fiebre, irritabilidad, astenia, anorexia. Se recomienda acetaminofen 10 mg/ Kg cada 4 horas.
* Menos frecuente: encefalopatía con alteraciones de conciencia.
* Crisis convulsiva.
* Crisis de llanto incontrolable.
* Si la vacuna se pone subcutánea se forma un nódulo que se indura.

Contraindicaciones del DTP:

1. Niños con procesos febriles agudos.
2. Procesos infecciosos crónicos que produzcan compromiso inmunitario.
3. Convalecencias de enfermedades y / o cirugías.
4. Niños que reciben tratamiento de con radiación estoroide o antimetabólica.
5. Niños con tendencia a convulsiones. No se contraindica en parasitosis diarrea o vómitos.

6. Bibliografía

Harrison, T, Principios de Medicina Interna 14ª edición en españolpor Mc Graw-Hill Interamericana de España
Berkon, R El Manual Merck, 9ª edición española. Editorial Océano, 1994