Drogas a evitar al tomar LDN (en ingles)

Drugs To Avoid When Taking Low Dose Naltrexone

Currently, there is some controversy over what drugs are and are not compatible with Low Dose Naltrexone (LDN). In general, however, most authorities agree that LDN should not be taken concurrently with opioid-containing drugs, nor, ideally, with immunomodulator drugs, or with any drug that depends for its successful action on suppressing the immune system. For a discussion of chemotherapy and LDN, visit

http://tinyurl.com/ldn-for-cancer

Do not take Naltrexone with any of the following without first consulting your doctor:

• disulfiram (Antabuse®);

• thioridazine (Mellaril®);

• buprenorphine (Buprenex®, Subutrex®);

• codeine (Tylenol with Codeine®, and other brand names);

• hydrocodone (Lorcet®, Lortab®, Vicodin®, Vicoprofen®, and other brand names);

• hydromorphone (Dilaudid®);

• levorphanol (Levo-Dromoran®);

• meperidine (Demerol®);

• methadone (Dolophine®, Methadose®);

• morphine (Kadian®, MS Contin®, MSIR®, OMS®, Roxanol®, Oramorph SR®, and other brand names);

• oxycodone (M-Oxy®, OxyContin®, OxyIR®, Roxicodone®, Percocet®, Percodan®, and other brand names);

• oxymorphone (Numorphan®);

• propoxyphene (Darvon®, and other brand names).

Novantrone®

Rebif®

Avonex®

Betaseron®

Tysabri®

Cautionary warnings

Because LDN blocks opioid receptors throughout the body for three or four hours, people using medicine that is an opioid agonist, i.e., a narcotic (such as morphine, Percocet®, Duragesic Patch® or codeine-containing medication) should not take LDN until such medicine is completely out of one's system. Patients who have become dependant on daily use of narcotic-containing pain medication may require 10 days to 2 weeks of slowly weaning off of such drugs entirely (while first substituting full doses of non-narcotic pain medications) before being able to begin LDN safely.

In regard to the use steroids, chemotherapeutic agents, and other immunosuppressants to treat MS and other autoimmune diseases, Dr. M.R. Lawrence, an English physician with MS who treats his condition with LDN, has this to say:

Because LDN stimulates the immune system and many of the drugs routinely used by the NHS in the treatment of MS [and other autoimmune conditions] further suppress the immune system, LDN cannot be used in company with steroids, beta interferon, methotrexate, azathioprine or mitozantrone or any other immune suppressant drug. If there is any doubt, please submit [to your doctor] a full list of the drugs you are presently taking so that their compatibility may be assessed.

Dr. Lawrence has suggested a non-steroidal protocol for treating MS exacerbations. For more information, visit

http://tinyurl.com/treating-ms-relapses

Prednisone in daily doses for adults of 10 mg or less is not considered immunosuppressive.

To date, the only clinical trial of LDN that did not have any positive results whatsoever was conducted in Ohio in 2007 with a group of MS patients. The lead investigator explained the unfortunate outcome of the study as follows:

We did not exclude patients on existing immunosuppressants...The existing immunosuppressants may have inhibited the LDN effects in this population.

Another study of LDN in the treatment of MS was conducted in California. Here, too, the participants were allowed to take MS disease-modifying drugs concurrently with LDN. The only significant benefit shown was psychological. Not a single physical parameter was affected.

Of the various drugs currently approved to treat MS, only Copaxone is deemed compatible with LDN.

Painkillers approved for use with LDN include Moxxor, aspirin, Tylenol®, Advil®, Motrin®, Aleve®, Naprosyn®, Ansaid®, Dolobid®, Orudis®, Voltaren®, Feldene®, Mobic®, and the food supplement, DL-Phenylalanine (DLPA). DLPA, which is also said to enhance the effectiveness of LDN, should be taken twice a day on an empty stomach in doses of 500 mg. It should not, however, be used by people with high blood pressure, pregnant or
lactating women (breast feeding),
in cases of phenylketonuria (a rare medical condition), by patients taking MAOI’s (monamineoxidase inhibitor drugs for mental illness), and by children under the age of 14 years.

In regard to alcohol consumption concurrent with taking LDN, Dr. Skip Lenz, a Florida pharmacist, has this to say:

One of the uses of LDN is to help alcoholics get off the juice. You should never use alcohol and LDN at the same time. Now, there will be folks who say they always have had a drink with no problems; on the other side of the coin, I know of several dozen cases where the patient has had projectile vomiting.

Alcohol is also a neurotoxin, even in small amounts.

Drugs That May Interact With Low Dose Naltrexone - Generic Name (Brand Name*)

Mixed Opiate Agonists/Antagonists

Buprenorphine (Buprenex®, Suboxone®, Subutex®)

Butorphanol (Dorolex®, Stadol®)

Nalbuphine (Nubain®)

Pentazocine (Naloxone®, Talwin®)

Opiate Agonists

Alfentinil (Alfenta®)

Clonidine (Catapres®)

Codeine (N/A)

Dronabinol THC (Marinol®)

Fentanyl (Duragesic®, Aqtic®, Sublimaze®, Fentora®)

Hydrocodone (Lorcet®, Lortab®, Vicodin®)

Hydromorphone (Dilaudid®

Levorphanol (Levo-Dromoran®

Meperidine (Demerol®, Meperitab®)

Methadone (Dolophine®, Methodose®)

Morphine (Kadian®, MSContin®)

Oxycodone (Percocet®, Endocet®, Roxicodone®, Endocodone®)

Oxymorphone (Opana®, Numorphone®)

Propoxyphene (Darvocet®, Darvon®)

Remifentinil (Ultiva®)

Sufentinil (Sufenta®)

Tramadol (Ultram®)

Other Medications

Disulfuram (Antabuse®)

Nabilone (Cesamet®)

Thioridazine (Mellaril®)

Clonidine (Catapres®)

* May not include each brand name available on the market in the United States

Low Dose Naltrexone (LDN) Pioneer Dr. Bernard Bihari Talks About His Life

Efectos nocivos de los cereales

De la misma forma en que el arroz es un cereal del todo sano y cargado de alimento y nutrientes para el organismo, no lo son tanto otros cereales como el trigo o el maíz, que pueden ser desencadenantes de algunas enfermedades cada vez mas extendidas en los días que corren.

De la misma forma en que el arroz es un cereal del todo sano y cargado de alimento y nutrientes para el organismo, no lo son tanto otros cereales como el trigo o el maíz, que pueden ser desencadenantes de algunas enfermedades cada vez mas extendidas en los días que corren.En el siguiente apartado os mostramos un estudio en el que se ha demostrado como influye la ingesta de alguno de estos dos cereales en el empeoramiento de algunas enfermedades:

* Poliartritis Reumatoidea: En el estudio, a personas que principalmente les retiraron estos dos cereales de su dieta, presentaron una mejoría significatoria de un 54% en el caso del trigo, y un 57% en los casos del maíz.
* La esclerosis de placas, es mas frecuente en los paises anglosajones y escandinavos, estos son grandes consumidores tanto de trigo como de maíz.
* La enfermedad celíaca y dermatitis herpetiforme: Ambas enfermedades son la consecuencia de una respuesta inmunitaria causada por un péptido de gliadina (una proteína que encontramos en el trigo, en la cebada y el centeno). Eliminando estos tres, la recuperación de ambas enfermedades remite al poco tiempo.
* Ciertas jaquecas, migrañas o dolores de cabeza se ha demostrado que se deben a la ingesta de trigo o bien alimentos que contienen dicho cereal. Suprimiendolos, desaparece el problema.
* En ciertas depresiones, se ha observado que el trigo tiene un papel determinante agravando el problema si no se elimina de la dieta.
* Un estudio llevado a cabo en 45 ciudades de distintos paises, demostró que existe una relación muy significativa entre la frecuencia de la esquizofrenia, en los sitios donde se consumían grandes cantidades de trigo, cebada y centeno.
* La enfermedad de Crohn suele remitir de forma natural con nutrición especial. Si volvemos a reintroducir ciertos cereales, la recaída es inminente. Los cereales más peligrosos en esta última son el maíz y el trigo.

La intolerancia a los alimentos

El peligro probablemente procede la la estructura molecular de las proteínas del trigo o el maíz. Esas proteínas han conocido tantos cambios desde la prehistoria, que las enzimas de algunos seres humanos, no han terminado de adaptarse a ellas. Dichas proteínas modificadas, se vuelven dañinas tras sufrir transformaciones durante la coción o elaboración, envasado etc.

Las proteínas del arroz, son las mejores proteínas de este tipo conocidas hasta la fecha, y las que no se ha relacionado ningún tipo de relación general entre la intolerancia por el ser humano y su ingesta.

Rabdomiólisis

Es la necrosis aguda de las fibras musculares caracterizada por debilidad muscular, cansancio, inflamación de los músculos y mialgia. Se denomina también mioglobinuria

Es la descomposición de las fibras musculares que ocasiona la liberación de los contenidos de dichas fibras (mioglobina) en el torrente sanguíneo. Algunas de éstas son tóxicas para el riñón y con frecuencia causan daño renal.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Cuando el músculo sufre daño, un pigmento proteínico llamado mioglobina es liberado en el torrente sanguíneo y filtrado fuera del cuerpo por los riñones. La mioglobina se degrada en compuestos potencialmente dañinos y puede bloquear las estructuras del riñón, causando daño como necrosis tubular aguda o insuficiencia renal.

El tejido muscular muerto puede causar el desplazamiento de una gran cantidad de líquido desde la sangre hacia el músculo, reduciendo el volumen de líquido del cuerpo y llevando a un shock y disminución del flujo sanguíneo a los riñones.

Este trastorno puede ser causado por cualquier afección que ocasione daño al músculo esquelético, especialmente traumatismo.

Los factores de riesgo son, entre otros, los siguientes:

* Alcoholismo (con temblores musculares posteriores)
* Lesiones por compresión
* Intolerancia al calor
* Insolación
* Isquemia o necrosis de los músculos (como puede ocurrir con una oclusión arterial, una trombosis venosa profunda u otras afecciones)
* Bajos niveles de fosfato
* Convulsiones
* Esfuerzo severo tal como correr en un maratón o hacer calistenia
* Escalofríos
* Traumatismo
* Consumo o sobredosis de drogas, especialmente cocaína, anfetaminas, estatinas, heroína o PCP

Síntomas

* Color de orina anormal (oscuro, rojo o color cola)
* Debilidad generalizada
* Rigidez o dolor muscular (mialgia)
* Sensibilidad muscular
* Debilidad de los músculos afectados

Otros síntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad abarcan los siguientes:

* Fatiga
* Dolor articular
* Convulsiones
* Aumento de peso involuntario

Signos y exámenes

Un examen revela músculos esqueléticos dañados o sensibles.

* La creatinfosfocinasa está muy alta
* El examen de mioglobina sérica resulta positivo
* El potasio sérico puede estar muy alto
* Un análisis de orina puede revelar cilindros y ser positivo para hemoglobina sin evidencia de glóbulos rojos en el examen microscópico
* El examen de mioglobina urinaria es positivo

Esta enfermedad puede alterar también los resultados de los siguientes exámenes:

* Isoenzimas de CPK
* Creatinina en orina
* Creatinina en suero

Tratamiento

La administración oportuna y agresiva de líquidos (hidratación) puede prevenir complicaciones al eliminar rápidamente la mioglobina de los riñones. Es posible que sea necesario administrar líquidos por vía intravenosa. Las necesidades de líquidos con la necrosis muscular pueden equivaler a las necesidades de volumen masivo de líquidos de un paciente con quemaduras severas.

Los medicamentos que se pueden recetar abarcan diuréticos y bicarbonato (si la diuresis es suficiente).

Se debe tratar la hipercaliemia si está presente y la insuficiencia renal en la medida en que se considere apropiado.
Expectativas (pronóstico)

El desenlace clínico varía dependiendo de la magnitud del daño renal.
Complicaciones

* Necrosis tubular aguda
* Insuficiencia renal aguda

Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe consultar al médico si los síntomas indican la presencia de rabdomiólisis.
Prevención

Se recomienda tomar mucho líquido después del ejercicio agotador para diluir la orina y eliminar la mioglobina del riñón. La hidratación también puede ser necesaria después de cualquier afección o evento que pueda implicar daño al músculo esquelético.


La mioglobinuria se refiere a orina color óxido causada por la presencia de mioglobina (una proteína muscular). Cuando el exceso de ejercicio provoca la degradación aguda de los músculos (rabdomiólisis), se liberan proteínas musculares como la creatinoquinasa y la mioglobina a la sangre y éstas por último aparecen en la orina. La mioglobinuria puede ocasionar severos daños renales si no se trata. Los incidentes de mioglobinuria deberán tratarse como emergencias y podrán requerir la administración intravenosa de líquidos para evitar insuficiencia renal.

DOLOR NEUROPATICO

DOLOR NEUROPÁTICO

Dr. Daniel Samper

Serv. Anestesiología. Clínica del Dolor

Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

1) INTRODUCCIÓN

El dolor Neuropático es uno de los mayores desafíos en el manejo del dolor crónico y una de las áreas más prometedoras en la investigación de dolor.

Aunque el dolor neuropático es uno de los tipos de dolor más frecuentemente encontrado en la práctica clínica, el éxito en su tratamiento permanece aún distante en muchas ocasiones.

El dolor neuropático es uno de los problemas importantes en el campo del dolor crónico no neoplásico y también del dolor de cáncer. Su reconocimiento como un factor importante en el dolor de cáncer ha sido tardío y el diagnóstico es complicado frecuentemente por el hecho de que ese dolor de cáncer puede comenzar como un problema sobre todo nociceptivo y luego progresivamente puede convertirse en algunos casos en una mezcla de dolor nociceptivo y neuropático.

2) DEFINICIÓN

El dolor neuropático aparece por la lesión, enfermedad o sección completa ("Desaferenciación') del sistema nervioso periférico o central, en la ausencia de un estímulo nocivo periférico.

Es muy importante la comprensión de que la neuropatía puede existir sin dolor y de que el dolor puede existir sin evidencia de lesión del nervio. El dolor neuropático, por lo tanto, puede ser definido como una sensación o experiencia emocional desagradable asociada con la disfunción o lesión del sistema nervioso.

Para investigar los mecanismos de dolor neuropático es preciso pues desarrollar terapias efectivas diseñadas para normalizar la función neural y aliviar el dolor resultante producido por las lesiones neuropáticas.

El dolor neuropático se diferencia de la nocicepción normal en que las vías nociceptivas normales están alteradas por respuestas prefijadas a la lesión neural o por procesos patológicos. Así, en lugar de generar un potencial de acción iniciado después de una suficiente sumación, se genera un potencial de acción aberrante desde un estímulo normalmente inocuo.

Se propone actualmente que el dolor neuropático sea dividido en tres distintas grandes categorías: dolor desaferentivo, dolor mediado por el simpático y neuropatía periférica. La diferenciación entre estos grupos de dolor neuropático es aveces difícil por la combinación de procesos patológicos y las variaciones de las manifestaciones clínicas.

3) TERMINOLOGÍA ASOCIADA

Conviene entender una serie de términos que aparecen frecuentemente al hablar de dolor neuropático:

ALODINIA: Dolor debido a un estímulo que no provoca normalmente dolor.

HIPERALGESIA: respuesta aumentada a un estímulo doloroso.

ANESTESIA DOLOROSA: Dolor en una superficie o región anestésica.

CAUSALGIA: Un síndrome de mantenido dolor quemante, alodinia e hiperpatía después de una lesión traumática de nervio, frecuentemente combinada con disfunción vasomotora y sudomotora y luego cambios tróficos.

DISESTESIA: Una sensación anormal desagradable, espontánea o evocada.

PARESTESIA: Sensación anormal, de tipo "calambre" u "hormigueo"

HIPERPATIA: Un síndrome doloroso, caracterizado por la reacción aumentada a los estímulos, especialmente un estímulo repetitivo.

HIPOALGESIA: El dolor disminuido con respecto al estímulo normalmente doloroso.

NEURALGIA: Dolor en la distribución de un nervio o nervios.

NEURITIS: La inflamación de un nervio o nervios

4) FISIOLOGÍA DE LA NOCICEPCIÓN NORMAL

La fisiología de la conducción nerviosa implica cuatro componentes funcionales que pueden transformar las señales de entrada en liberación de neurotransmisor.

El primer componente es una señal de entrada (input) que, tras contactar con receptor dendrítico a suficiente intensidad, induce la generación de un potencial receptor, que transforma un estímulo sensorial en una señal eléctrica local.

El segundo componente funcional es la señal de integración. Debido a que el potencial receptor local no puede por él mismo generar un potencial de acción, debe ser modificado por una transmisión activa adicional. Si los potenciales del receptor desarrollan una suma integrada lo suficientemente excitatoria, se iniciará el potencial de acción. Si no se genera ese potencial de acción, la señal de entrada se disipa sin una respuesta perceptible.

El tercer componente funcional de la conducción nerviosa es la propagación continuada del potencial de acción a la médula espinal. El axon nervioso es el componente anatómico del sistema nervioso responsable de la propagación del potencial de acción. La lesión traumática al axón es común, debido a la frecuentemente larga y tortuosa ruta hacia la médula espinal que convierte al axón vulnerable a la lesión.

El cuarto componente funcional es el relevo del estímulo a las estructuras cerebrales del sistema nervioso central. El asta dorsal es la región de la médula espinal cuyo propósito principal es recibir el estímulo aferente de la periferia, modificar la señal de entrada de acuerdo a las influencias descendentes de los centros cerebrales superiores, y relevar la información resultante a los centros cerebrales superiores para continuar el proceso.

alto umbral.

Cuando este sistema funciona correctamente, se produce la nocicepción normal; sin embargo, cuando alguna alteración ocurre, el mensaje es distorsionado, inadecuado, o prolongado y tiene consecuencias patofisiológicas anormales. Este fenómeno puede ser descrito como dolor neuropático.

5) MECANISMOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

5.1) LESIONES DE CODIFICACIÓN NEURONAL

El final distal de la neurona aferente somatosensorial es un especializado transductor que codifica un apropiado estímulo en impulsos eléctricos. La sensibilización de estos terminales periféricos se considera que es un componente vital de la hiperalgesia.

5.2) LESIONES DE CONDUCCIÓN NEURONAL

La lesión de un axón puede alterar las propiedades normales de conducción pasivas del axón y inducir una fuente ectópica, química o mecánica, de aberrantes potenciales de acción.

La actividad eléctrica es una propiedad de todos los neuromas. Se cree que factores como la isquemia tisular, infección, inflamación, presión mecánica, y agonistas adrenérgicos pueden excitar el brote de axones y provocarlos a generar actividad eléctrica anormal, que puede ser percibida como dolorosa.

Parece demostrada la capacidad del neuroma en generar sensaciones dolorosas al aliviar el dolor mediante la excisión de dicho neuroma. Desafortunadamente, el dolor reaparece con la inevitable regeneración del neuroma. Además, la analgesia mediante el bloqueo de la conducción y bloqueo simpático demuestra el efecto del medio extracelular sobre el neuroma doloroso.

La generación de picos axonales, un anormal tipo de conducción resultante de las variadas velocidades de conducción en un simple axón debido a la alteración del diámetro axonal o de la mielinización, puede conducir a un autopropagado estado de excitación a partir de un único estímulo. El efecto de tal actividad eléctrica podría terminar en la percepción de dolor desde un estímulo inocuo, un fenómeno llamado alodinia.

El denominado "cross-talk" ha sido también implicado como un posible mecanismo de dolor neuropático. Obedece a la presencia de conexiones eléctricas entre axones en el neuroma, además de en segmentos axonales degenerados y regenerados. Estas conexiones han sido también observadas en axones desmielinizados. Si un aferente mecánico de bajo umbral es unido a un axón nociceptivo, la estimulación por un simple contacto suave podría ser interpretada clínicamente como dolor o hiperestesia.

5.3) HIPERACTIVIDAD DE LOS NOCICEPTORES AFERENTES PRIMARIOS

Cualquier proceso patológico que conduzca a aumento de descarga de los nociceptores aferentes primarios (PANs) puede producir dolor, dado que sus conexiones centrales están intactas.

Hay dos clases de patología nerviosa que podrían causar incremento de la actividad de los (PANs): la activación fisiológica de los nociceptores nervi nervorum y la actividad anormal en los nociceptores aferentes primarios lesionados.

Los nervios periféricos tienen una inervación derivada extrínsecamente vía haz neurovascular y parte de la inervación es por nociceptores desmielinizados. Un proceso inflamatorio que implique al nervio podría, por ejemplo, activar a los PANs quimiosensitivos que normalmente inervan a los tejidos conectivos de la vaina; aunque no hay evidencia directa que soporte este mecanismo, la neuropatía aguda inflamatoria desmielinizante (Guillain-Barré) es un ejemplo de una condición que podría provocar dolor a través de la actividad en el nervi nervorum. Debido a que la patología es de desmielinización, los axones no mielinizados están relativamente reservados y la sensación de dolor en estos pacientes es típicamente normal en los tests clínicos. Esto indica que los axones de PANs que corren con los nervios están intactos. El Guillain Barre es doloroso. El dolor es usualmente profundo y tiene una cualidad de tipo dolorimiento más propio de los dolores musculoesqueléticos.

Un segundo tipo de mecanismos para la activación de nociceptores se presenta cuando los axones PAN en el tronco nervioso son directamente dañados. Aunque la evidencia de lesión clínica a los PANs es una de las más ubicuas características de los pacientes con dolor neuropático, esta correlación no prueba que la actividad en los disfuncionantes PANs genere la señal de dolor. La evidencia que favorece esta idea viene de estudios animales que muestran que los axones PAN dañados exhiben actividad espontánea, sensibilización y aumentada sensibilidad mecánica.

Se ha demostrado que los PANs disfuncionantes pueden generar una señal de dolor en ausencia de estímulo nocivo. Se propone que el dolor y calor es debido a actividad espontánea en PANs sensibilizados con liberación periférica de péptidos vasodilatadores como la substancia P. Estas tres observaciones apoyan la idea de que en algunos pacientes con dolor neuropático, la actividad espontánea que surge en los terminales periféricos de los PANs disfuncionantes es crítica para la generación de una señal dolorosa.

El hecho de que impulsos ectópicos espontáneos en aferentes primarios lesionados sean sensibles al bloqueo por bloqueantes de los canales del sodio, es el mecanismo de la probada eficacia de los anestésicos locales y sus derivados en neuropatía diabética (mexiletina), neuropatía traumática (mexiletina), y neuralgia postherpética (lidocaína) en los que hay actividad ectópica espontánea en PANs dañados. Además, el uso parenteral de anestésicos locales parece tener una amplia eficacia analgésica incluyendo condiciones de dolor no asociadas con la lesión de PANs.

5.4) lesiones de transmisión neuronal

Las lesiones de sistema de transmisión del asta dorsal incluyen cambios en el sistema nervioso central que suceden como respuesta a la enfermedad o lesión del sistema nervioso central o periférico

La presencia de eléctricamente silentes sinapsis entre las células del asta dorsal puede aparentemente ser desenmascarado súbitamente por la lesión axonal, por eso cuando una neurona es seccionada la célula recibe el influjo de un axón diferente y adopta su campo receptivo. Este suceso podría permitir que un estímulo aferente inocuo sea recibido por la neurona axonotomizada y sea interpretado como dolor.

5.5)LESION ESPINAL

Frecuentemente pacientes con lesiones en la médula espinal (LME) sentirán dolor en superficies por debajo del nivel de la lesión. Una razón posible para estos es el brote de neuronas aferentes primarias intactas en la región denervada. Se ha demostrado, en animales experimentales, que cuando un nervio periférico se corta, los nervios que están en el área cutánea adyacente envían ramas colaterales dentro del área denervada. Además, el área ahora inervada por el nervio colateral genera una hiperrespuesta a estímulos levemente nocivos.

El sistema nervioso simpático puede contribuir también a la sensibilización de neuronas aferentes primarias. Además, el bloqueo simpático puede, en algunos casos, aliviar el dolor asociado con lesiones del SNC. La activación de neuronas simpáticas postganglionares aumenta la excitabilidad de neuronas aferentes primarias colaterales. La sensibilización simpática se cree que está mediada por la liberación de noradrenalina que luego actúa por medio del receptor alpha2-adrenergico.

Otro mecanismo, en LME, que se cree puede ser causante de dolor neuropático es la pérdida de mecanismos inhibitorios normalmente activos. Las fibras posteriores de la médula ejercen una influencia inhibitoria sobre los aferentes del dolor en la vía lateral y la evidencia clínica sugiere que la integridad de esta vía es importante en la expresión de hiperalgesia, por lo tanto es posible que este equilibrio sea destruido con lesiones de la médula espinal y este mecanismo sólo o en combinación con el otro descrito arriba provoque dolor continuo.

5.6) ACTIVACIÓN DE VÍAS ALTERNATIVAS FUERA DE LA MÉDULA ESPINAL

El concepto de "plasticidad" del sistema nervioso origina la posibilidad del desarrollo de vías sensitivas alternativas. Esto puede ocurrir mediante el rebrote de aferentes viscerales nociceptivos que unen la médula espinal a un nivel más alto, a través de la activación de aferentes vagales silentes o a través de la activación de una respuesta sistémica general que sigue a una reacción neurohumoral generada localmente. Hay evidencia reciente que incluso aun las neuronas espinales pueden regenerar a veces bajo la influencia de cantidades y tipos apropiados de neuropéptidos espinales. La involucración del sistema nervioso simpático es sugerida también por los cambios vasomotores y otros autonómicos cambios vistos en casos de LME.

5.7) ACTIVACION DE VIAS ALTERNATIVAS DENTRO DE LA MEDULA ESPINAL

En pacientes con lesiones incompletas, el dolor puede también ser resultado de la conducción a través de vías alternativas dentro de la médula espinal. La vía dorsal de la columna, tracto espinocervicotalámico, espinoparabraquial, espinohipotalámico y sistema ascendente multisináptico se sugieren como candidatos de esta vía. Estas vías normalmente subsidiarias o latentes pueden llegar a ser activadas con lesiones de las vías espinotalámicas laterales.

5.8) MECANISMOS CENTRALES

Otro concepto importante en la investigación de los mecanismos de dolor neuropático es que la lesión del sistema nervioso periférico puede provocar una profunda reorganización neuro-anatómica, patofisiológica y incluso muerte celular en el neuroaxis central.

Parece que la actividad del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA) juega una parte importante en muchos de estos cambios. Así una nueva vía de investigación ahora se centra alrededor del NMDA y asociados receptores en la médula espinal y quizás a niveles más altos del neuroaxis.

La activación de aferentes mielinizados tiene un significado efecto inhibitorio sobre la intensidad de dolor producido por los PANs activos.

Algunos estímulos inocuos son capaces de producir dolor mediado por axones aferentes no mielinizados cuando los aferentes mielinizados que inervan la misma región cutánea están bloqueados. Hipótesis como esta contribuyen a la hipótesis de control de la puerta de entrada de Melzack y Wall(1965) que postularon que los aferentes mielinizados activan una interneurona inhibitoria en la sustancia gelatinosa ("la puerta") que modula la transmisión neuronal de dolor a través de las no mielinizadas.

A pesar de todo este mecanismo no se ha visto totalmente corroborado por los resultados clínicos. Los métodos más aplicados han sido la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y la estimulación de raíces posteriores de columna dorsal o lumbar.

5.9) EXCITABILIDAD AUMENTADA DE NEURONAS TRANSMISORAS DE DOLOR CENTRAL

La lesión de las neuronas aferentes primarias es fuente de varios cambios que ocurren en las neuronas somato-sensoriales centrales. Dos de estos mecanismos son:

Hiperactividad por desaferenciación

Estudios experimentales han demostrado que algunas neuronas desaferenciadas del asta dorsal, desarrollan altos niveles de actividad espontánea tras la rizotomía dorsal. Uno de los ejemplos más claros de esto es el síndrome de desaferenciación por avulsión del plexo braquial. La mayoría de estos enfermos tienen gran dolor.

Excitación central prolongada por inducción de nociceptor

La prolongada o repetitiva entrada de PANs no mielinizados produce un progresivo incremento en la descarga neuronal en el asta dorsal y respuesta subjetiva al posterior estímulo cutáneo.

El wind up es un ejemplo de esto. El wind up se refiere a la observación en neuronas nociceptivas del cuerno dorsal de que entradas idénticas repetidas de PANs no mielinizados están asociadas a un incremento progresivo en la descarga producida por cada estímulo. El wind up puede ser suprimido por opioides, antagonistas receptor substancia P, y bloqueantes de los canales iónicos del receptor NMDA.

La incrementada excitabilidad de neuronas del cuerno dorsal por descargas en PANs no mielinizados puede representar una prolongada despolarización debido a entrada de péptidos y calcio a través del receptor NMDA. Si la substancia P y los aminoácidos que actúan sobre el receptor NMDA contribuyen significativamente al dolor neuropático, los antagonistas de estas acciones podrían representar otro avance terapéutico.

La ketamina tiene un efecto bloqueante sobre los canales iónicos del receptor NMDA, además de tener otros efectos analgésicos.

6) CARACTERÍSTICAS DE DOLOR NEUROPÁTICO

Dolor en ausencia de lesión tisular continua

La iniciación demorada después de la cirugía o trauma

Disestesias, descritas como quemazón o eléctricas

Frecuentemente paroxismos, disparando o apuñalando

Dolor en superficie de pérdida sensitiva

Alodinia, sumación y after-reacción son comunes

7) El DIAGNÓSTICO puede también ser ayudado por ensayos objetivos tales como velocidades de conducción de nervio, electromielogramas y diversos estudios de imágenes, incluyendo TC, mielograma y RNM. Sin embargo, la interpretación de los lo anteriores ensayos no puede hacerse en ausencia de la historia y examen clínico. Una asistencia diagnóstica adicional para determinar la involucración posible de hiperactividad simpática es el test de fentolamina EV.

8) MANIFESTACIONES CLÍNICAS

8.1) NEUROPATIAS PERIFÉRICAS DIFUSAS

Las manifestaciones más comunes de este tipo de neuropatía vienen causada por diabetes, AIDS, estados de déficits relacionados con el alcohol y exposición a tóxicos

8.1.1) Neuropatía diabética:

Es la causa más frecuente de neuropatía. Una alta proporción de pacientes de diabéticos durante algunos años sufrirá ligera o moderada neuropatía difusa sensorial. Se acompaña frecuentemente de parestesias dolorosas y quemante y lancinante dolor. La presencia de dolor indicará la afectación de fibras de pequeño calibre.

Existe una clara relación entre el grado de hiperglicemia y la hemoglobina glicosilada y la presencia de neuropatía.

La diabetes puede ocasionar: Neuropatías craneales, Mononeuropatías de tronco y extremidades, Neuropatía motora proximal (amiotrofia diabética), Neuropatía autonómica,

Polineuropatía sensitiva o sensitivo-motora

8.1.2) Neuropatía por AIDS

Hasta un 90% de pacientes con AIDS desarrollan una neuropatía

La forma más común de dolor que presentan es una neuropatía sensitiva distal y simétrica.

Debe tenerse en cuenta que los fármacos administrados a estos enfermos para el tratamiento de las infecciones oportunistas pueden provocar neuropatías periféricas y complicar el diagnóstico diferencial.

8.1.3) Neuropatías relacionadas con alcohol y estados deficitarios

El alcohol sólo no causa una neuropatía periférica. La causa más probable se cree que es la deficiencia nutricional. Y es la eliminación del consumo de alcohol, la buena nutrición y los suplementos de vitaminas los que pueden conducir a una mejora de la neuropatía.

8.1.4) Neuropatías tóxicas

El dolor es frecuente en neuropatías inducidas por talio y arsénico. Otras sustancias como el plomo y mercurio usualmente causan neuropatías no dolorosas.

8.2) NEUROPATÍAS FOCALES

8.2.1) Síndrome de túnel carpiano

Es uno de las más comunes neuropatías por atrapamiento y a menudo ocurre sin ningún trauma externo. Una causa frecuente del síndrome es la acción repetida o mantenida de flexión o hiperextensión de la muñeca. Predisponen también a este síndrome el embarazo, hipotiroidismo, acromegalia, artritis reumatoide y diabetes.

La sintomatología es una parestesia dolorosa que afecta a los tres primeros dedos. Al progresar la compresión del mediano, el dolor aumenta y se extiende a todos los dedos, la muñeca y el antebrazo. Tardíamente puede haber atrofia de la eminencia tenar.

8.2.2) Meralgia parestésica

A menudo ocurre tras rápidas ganancias o pérdidas de peso. En muchos pacientes sin embargo no hay ninguna causa aparente. A menudo el problema se resuelve espontáneamente en pocas semanas o meses. Síntomas característicos son parestesias y dolor en la cara anterolateral del muslo. Se presenta pérdida sensitiva o hiperestesia en esa zona. La bipedestación y la deambulación a menudo agravan el cuadro. La causa es el atrapamiento del n. fémorocutáneo lateral en el músculo psoas, en la pelvis y más comúnmente en el punto de unión del ligamento inguinal a la espina ilíaca anterosuperior.

8.2.3) Neuralgia postherpética: alto grado de incidencia en el dolor neuropático.

8.3) PATOLOGÍAS DIVERSAS

Finalmente podemos colocar en un gran grupo las siguientes entidades patológicas como causantes también de dolor neuropático: CRPS I, CRPS II, Dolor de miembro fantasma, Neuralgias, Dolor post-toracotomía, Dolor post-AVC, Síndrome talámico, Aracnoiditis,

Dolor facial atípico, Avulsión plexo braquial

9) TRATAMIENTO

Bloqueos simpáticos

Procedimientos quirúrgicos: descompresión, transposición

Técnicas neuroestimulativas: TNS, estimuladores medulares

Preparados tópicos: capsaicina, EMLA

Fármacos sistémicos:

9.1)TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina(NAdr,serotonina), desipramina(NAdr), paroxetina (serotonina), fluoxetina (seroto)

Anticonvulsivantes: carbamazepina, clonazepam, valproato, gabapentina

Anestésicos locales: lidocaína, mexiletina

Opioides (tramadol)

Bloqueantes receptores NMDA: ketamina

Capsaicina

Corticoesteroides

Adrenérgicos a 2: clonidina